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販売会社様用申込みフォーム

１販売会社様情報

会社名※	（全角）
お名前※	（全角）
住所	（全角/半角）
電話番号※	（半角数字、ハイフン不要）
FAX番号	（半角数字、ハイフン不要）
メールアドレス※	（半角） ※ご記入頂いたメールアドレスへ返信しますので、現在ご利用中のメールアドレスをご記入ください。

２ユーザー様情報（弊社製品をご使用頂いている企業様・学校等について）

法人名 / 学校名※	（全角）
ご担当者様のお名前※	（全角）
住所	（全角、半角）
電話番号※	（半角数字、ハイフン不要）

３修理をご依頼の製品に関する情報

製品の品名/型番※	（全角、半角） ※型番は製品の底面もしくは背面のシールに記載されています。
シリアルナンバー	（半角英数）
ご購入時期	（全角、半角） ※2016年3月、2016年夏頃など、お分かりの範囲でご購入時期をご記入ください。
不具合の症状など※	（全角）

以上の項目の入力が済んだら【確認画面】ボタンを一度だけクリックしてください。

以上の項目の内容でよければ【送信】ボタンを一度だけクリックしてください。